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심평원 암 환자 입원비 삭감, 보험회사 봐주기?

관리자 2018.09.10

사보험의 약관 기준과 같은 심평원의 입원적정성 기준에 의혹 제기

 

 
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 최근 심평원이 요양병원 입원 암 환자에 대한 입원급여비를 삭감하고 있다는 사실이 알려지며 논란이 되고 있다.

하지만 더 큰 문제는 심평원이 암 환자의 요양병원 입원을 인정하지 않음에 따라, 심평원이 삭감하고 있는 국민건강보험의 수십 배에 달하는 보험회사 보험비 역시 환자들에게 지급되지 않고 있다는 점이다.
 
지난 5일 한국암재활협회가 심평원의 암환자 입원급여비 삭감조치를 알리기 위한 '200만 암 환자들의 생명과 건강권 수호를 위한 기자회견'을 개최했다.

이 자리에서 만난 한국암환자권익협의회 김성주 대표는 "심평원은 요양기관이 환자진료를 한 뒤 건강보험 급여비를 신청하면 그 적정성을 조사 평가해 부당하게 청구한 것은 없는지 심사해 부당 청구분에 대해 삭감을 한다. 문제는 특별한 기준 없이 급여비를 삭감하면서 문제가 되고 있다"고 지적했다.

하지만 심평원이 요양병원에 입원한 환자를 아무런 근거도 없이 '신체기능저하군'으로 분류하고, 그렇기 때문에 입원적정성이 떨어진다고 주장하고 있다.

김 대표는 "심평원이 근거도 없는 입원적정성을 운운하며 암환자의 입원비를 삭감하고 있는데, 그 기준과 근거가 사보험 약관과 같은 기준이라는 점에서 다른 의도가 숨어 있다고 밖에 볼 수 없다"고 설명했다.

김성주 대표는 "실제로 삭감을 한 심평원 직원들은 이번 요양병원의 암환자 입원적정성에 문제가 있다고 지적하면서도 그 근거로 직접치료의 목적이 아닌 입원이라며 사보험의 약관에나 있는 암 입원 기준을 들이대고 있다"고 지적했다.

실제로 심평원의 입원비 삭감 조치와 맞물려 사보험들이 요양병원에 입원한 암 환자의 입원비를 지급할 수 없다고 선언하고 나선 것이다.

민간 보험사는 보험규정에 '암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암 보험금을 지급한다'라고 명시돼 있다며, 요양병원은 '직접 치료'가 아닌 '간접 치료'를 실시하는 병원으로서 입원비를 지급할 수 없다고 주장하고 있는 상황이다.

김 대표는 "국가공공기관인 심평원은 정확한 근거도 없는 직접치료의 목적으로 입원하지 않아 삭감했다는 주장이 암에 걸린 국민을 위한 조치인지, 아니면 사보험의 이익을 위해 존재하는 기관인지 알 수 없다"고 말했다.

보험 이용자 협회 김미숙 대표 역시 "실제로 허위 입원 등으로 신고가 된 병원에 공단의 청구는 8억 원 대에 불과하나, 보험사가 지급한 보험비가 94억 원으로 나타났다"며, "보험사를 지켜주기 위한 것이 아닌지 의심이 가지 않을 수가 없다"고 주장했다.

김미숙 대표는 "심평원이 입원적정성을 잣대로 말하고 있는데, 이게 뭔지 의사들도 모르고 있다. 법적 근거 자체가 없다. 그러다 보니 의사들도 얼마가 삭감될지, 어떻게 해야 삭감이 되지 않을지 모르고 있다. 그냥 깜깜이 진료고, 삭감당하면 그저 감수할 뿐이다"라며, "심평원은 국민보험료 인상 때문에 입원적정성을 판단한다고 하나, 이는 반대로 사적 보험사들의 이익을 가져오고 사적 보험료 인상을 불러일으킨다"고 지적했다.


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