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[현장] '암환자'의 목소리 들어보니‥`현실적 대안` 추려져

관리자 2019.04.29

 '빈틈' 투성이‥적재적소 재정 사용 요구암환자 계속 증가, 그러나 현 제도로는


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '툭' 터놓고 말해보자며 환자와 보호자, 그리고 의사들이 모였다.
 
허가받은 치료제가 아직 국내에 없거나, 혹은 약이 있어도 치료 비용 때문에 경제적 부담을 느꼈거나, 이는 암환자와 가족들이 항상 고민하는 사항이다.
 
그래서 대한종양내과학회(KSMO)는 매년 '토크 콘서트'를 연다. 이들이 궁금해 하는 내용에 답하고, 이들의 입장에서 현실적인 대안을 생각하기 위해서다.
 
지난 27일 복합문화공간 '북쌔즈'에서 개최된 '툭 터놓고 말해보는 항암치료 이야기'에서는 환자들의 입장에서 필요한 제도를 들어보는 시간이 마련됐다.


 

KCCA 이사장 김봉석 교수(중앙보훈병원 혈액종양내과)는 인사말을 통해 "오늘 준비한 토크 콘서트는 그동안 항암치료를 진행하면서 환자분들이 느꼈던 어려움을 솔직하게 토로하고, 항암치료의 현주소와 현실적인 대안에 대해 이야기하는 자리다"라고 설명했다.
 
국내 암치료 환경은 과거에 비해 상당히 발전했지만, 여전히 한계점을 가진 것이 사실.
 
김 이사장은 "한국인 3명 중 1명은 암에 걸리는 시대다. 앞으로 암 발생과 사망은 계속 증가할 것으로 전망되며, 이로 인한 신체적, 정신적, 감성적 고통 그리고 경제적인 부담도 갈수록 무거워지고 있다"고 말했다.
 
이중 우리나라는 다른 선진국과 비교했을 때, 암으로 인한 보건의료 및 경제적 부담이 가장 큰 국가로 꼽히기도 했다.
 
김 이사장은 "2005년 암환자의 본인부담금 경감을 시작으로 우리나라 암환자 보장성 정책이 전향적으로 추진된지 14년이 지났다. 이제는 시대와 걸맞은 선진화된 치료정책과 환경이 마련돼야할 때라고 생각한다"고 말했다.
 
이날 나눴던 내용은 5월에 개최되는 한국 암치료 보장성확대 협력단 심포지엄 내 특별세션을 통해 공유된다.


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"저의 남편은 신장암 4기 환자입니다." 
 
권 씨는 떨리는 목소리로 마이크를 잡았다. 그의 배우자는 2015년 진단 당시 이미 4기였다. 기대여명이 1년이라는 말에 느꼈던 충격과 절망감은 잊혀지지 않는다.
 
그런 와중에 권 씨의 남편은 신장암 중에서도 극히 드문 유전자 변이의 희귀암으로 구분됐다. 국내에는 해당 신장암에서 사용할 수 있는 약제가 없었기 때문에 주치의와 상의 끝에, 해외에서 그나마 해당 환자군에 효과를 보인다던  `아바스틴+타쎄바` 병용요법을 투여받았다.
 
2016년 6월부터 시작한 치료는 남편의 상태를 호전시켰다. 첫 치료 후 70% 암이 줄었고, 현재는 직장에 복직한 상태라고.

그렇다고 3년간의 약제 처방이 순탄하지는 않았다. 남편이 처방을 받을 당시 해당 항암요법은 오프라벨이었기 때문이다. 폐암에서는 허가를 받았으나 신장암에는 적응증 승인이 없었다.
 
1년 전부터는 해당 요법이 사전승인요법 항목에 올라가 비급여라도 투여받을 수 있게 됐지만, 이 과정까지 권 씨는 여러 난감한 상황을 겪어왔다.
 
권 씨는 "허가초과로 사용할 때, 처방해 주는 병원에서 삭감에 대한 우려, 주치의에게 돌아갈 수 있는 불이익에 대해 고려를 안할 수 없었다. 나의 남편은 이 약으로 효과를 보고 있지만, 식약처의 적응증 허가가 없기 때문에 매번 처방이 중단될까 걱정해야했다"고 말했다.
 
사전승인요법으로 약을 사용하고 있더라도 '비급여'라는 문제도 여전히 남아있다. 올 초에 권 씨가 연말정산을 위해 지난 1년간 사용했던 약제값을 정리했다. 약 6300만원.

권 씨는 "나의 연봉보다 높은 약값을 1년동안 지불하고 있다. 그런데 연간 6000만원 넘는 약제를 감당하는 사람이 우리나라에 얼마나 많을까? 약제비 부담때문에 병이 진행중임에도 치료를 늦추거나, 재난적 의료비 지원을 받기 위해 집을 파는 환자들도 많이 봐왔다"고 말했다.
 
'약의 효과가 있는 환자일지라도 이런 큰 비용 부담을 감수해야만 하는 것일까?'.
 
권 씨는 '툭' 터놓고 말해보자는 콘서트에 참여해 환자가 받을 수 있는 지원 제도는 없을지를 질문했다.
 
그는 "우리같이 소수인 환자는 시위도 못한다. 남편이 약을 쓴지 만 3년이 지나가고 있다. 물론 약을 계속 쓸 수 없고 언젠가 내성 생기겠지만, 우리 가족과 같은 사례는 계속 나타날 것이다. 새로운 방식의 급여 모델이 정말 필요하지 않겠나"라고 반문했다. 
 
이어 권 씨는 "정부와 제약사, 심지어 의사들도 나의 남편과 같은 소수의 신장암 유형에 관심이 없다. 희귀하기 때문이다. 현재 남편이 투약 중인 약들은 특허가 끝나가고 있어 앞으로 그 관심은 더 없어질 것이다. 특허가 만료되면 약값이 떨어지지만, 여전히 몇백만원의 지출된다"고 말했다.


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Q. 허가초과 약제 사용, 사전신청 승인제도 등이 있지만 왜 개선이 없나? 
 
이대호 교수 = 외국에서 오프라벨 처방을 어떻게 하는지를 봐야한다. 미국은 허가초과를 사용할 수 있다. 다만 미국은 우리나라처럼 공보험이 아닌 사보험이라는 점을 인식해야한다.
 
그렇다고 미국에서 허가초과를 함부로 쓰지 않는다. 왜냐하면 환자가 잘못되거나 하면 소송에 걸릴 수 있기 때문이다.
 
그래서 미국은 여러 제도를 만들었다. 허가초과 사용은 매년 리스트업을 해 약제를 정리한다. 의료진들이 실제 사용해보거나 임상적 근거를 통해 평가를 하고 그 의견을 반영해 리스트를 작성하는 것이다.
 
그런데 우리나라는 그렇게 하지 않는다. 누군가 신청을 해야만 평가를 진행한다.  
 
그래서 우리나라도 의사와 여러 해외 근거를 통해 오프라벨로 쓸 수 있는 리스트를 만들었으면 한다. 그 목록에 들어있지 않으면 그 약을 쓰지 않으면 된다.

어떻게 보면 허가초과는 오남용과 관련한 심각한 문제가 걸려있다. 만약 허가초과 약제를 사용하다가 잘못되면 환자에게 굉장히 부담될 것이다.
 
반면 환자는 반문할 수도 있다. 오프라벨로 처방했는데 효과를 봤다면 급여에 넣을 수 있지 않을까라고 말이다. 하지만 오늘 토크콘서트에 참석한 환자분은 모두 효과를 본 케이스겠지만, 효과를 보지 못하는 사람도 분명히 있다.
 
허가초과 약제를 사용할 때에는 위험부담, 비용부담 등의 기반을 만들어놓으면 좋을 것 같다. 환자, 의료진 내지는 병원, 건강보험, 제약사가 나눈다면 제도적 방침을 고민해볼 수 있지 않을까.

 
 



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비소세포폐암 환우인 어머니를 대신해 참석한 김 씨. 김 씨의 어머니는 2012년 9월 비소세포폐암으로 진단을 받고, 이후 뇌전이가 확인돼 몇번의 감마나이프 받았다.
 
어머니는 '지오트립'으로 약물치료를 진행했으나, 2016년 즈음부터 청각이 안좋아지더니 어느 순간부터 가족도 제대로 알아보지 못했다. 약물에 내성이 생겨 뇌척수 전이가 발생한 탓이다.
 
그래서 어머니는 `타그리소`로 약물을 바꿨다. 치료비용이 1000만원이 넘기에 순간적인 부담감에 갈등은 있었지만 어머니를 살릴 수 있다면 상관없었다.
 
다행히 김 씨의 어머니는 타그리소를 복용 후 일주일 후부터 가족을 알아보기 시작했다. 2019년 4월, 30번째 타그리소를 처방받아 복용 중인 김 씨의 어머니는 이제 날씨가 좋으면 공원을 산책하는 등 상태가 개선됐다. 여전히 비싼 비용으로 치료제를 복용중이지만 말이다.
 
현재 타그리소는 비소세포폐암의 2차 치료에 급여가 이뤄지고 있다. 하지만 김 씨의 어머니는 EGFR T790M 변이가 음성이기 때문에 급여 조건에 해당되지 않았다.
 
김 씨는 "타그리소는 확실히 효과가 있는 약제이지만 급여 조건이 맞지 않아 비급여 처방을 받고 있다.  T790M 변이가 없어도 엄마는 2년동안 타그리소를 복용하면서 효과를 보고 있다. 급여가 되기 전에는 급여만 되게 해달라고 기도했지만, 급여 이후 약가가 내려갔음에도 부담은 여전하다"고 말했다.
 
이어 그는 "만약 비급여이더라도 몇개월 뒤에 효과가 있는 환자라면 급여를 적용시키는 방법이 있지 않을까. 먹어도 효과가 없는 환자는 결국 약을 포기하지만 엄마는 몇년동안 효과가 있는 환자다. 절실한 환자, 효과가 있는 환자가 삶을 포기하지 않도록 정부와 의료계가 머리를 맞대주길 바란다"고 덧붙였다.


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Q. 치료제를 사용해 효과를 보는 환자, 급여 지원을 받을 방법은 전혀 없는 것일까?
 
이대호 교수 = 사회적 공론화가 필요한 부분이다. 우리나라는 역시 공공보험 제도라는 점에서 모든 치료제에 급여를 해주기란 어려울 것이다.
 
그렇다면 여기에 필요한 재정을 다른 곳에서 끌고오면 어떨까? 개인적으로 예전부터 영국의 항암제기금(CDF, Cancer Drugs Fund)을 따왔으면 좋겠다고 생각했다.
 
CDF란 NICE에서 허가되지 않았거나, 영국의 국민보건서비스인 NHS(National Health Service)를 통한 사용이 불가능한 항암제 비용을 지불하기 위해 정부가 별도로 마련한 기금이다. 환자들이 가능한 많은 치료를 받을 수 있도록 하기 위해 제정됐다.
 
CDF는 허가 직후부터 NICE의 최종 평가 결과가나오기 전까지 임시 기금을 제공하며, 이를 통해 최종 평가는 최대 8개월까지 시간이 절약 가능하다. 다시 말해, 일반적인 기준을 충족할만한 타당한 잠재력이 있음에도 임상적 불확실성이 남아있는 약물이 CDF 지원 대상이다.
 
우리나라에서도 건강보험 재정 외의 별도의 기금을 마련해 환자 접근성을 보장하는 대안이 필요하다.
 
문제는 '재원' 마련이다. 재정적인 지원이 충분하지 않다면 펀드 방식이 도입된다한들, 혜택은 지금과 다를 바가 없다.
 
만약 한국판 CDF펀드가 추진될 경우 정부와 민간기업(제약), 사회복지공동모금회 등이 기금 조성에 참여하는 모델이 우선 검토될 것으로 보인다. 일부 제약사들이 민간법인에 위탁해 비급여 약제비 지원사업을 진행중인 것의 연장선일 수도 있다. 


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지난 2월, "폐암 4기 우리 엄마에게도 기회를 주세요"라는 국민 청원글의 주인공이 등장했다. 폐암인 어머니를 대신에 남편과 딸이 동행한 것.
 
4년동안 김 씨의 아내는 적합한 약을 찾지 못해 병원을 전전했다.
 
전형적인 메뉴얼대로 치료를 받기 시작했지만, 표적치료제를 사용할 수 있는 유전자 변이도 나오지도 않아 세포독성항암제에 의존해야 했다. 하지만 구역과 탈모 등을 호소하면서 김 씨의 아내는 해당 치료를 포기해야했다. 면역항암제에 대한 희망을 갖고 투약을 해보기도 했으나 역시나 효과는 없었다.
 
김 씨는 "더이상의 방법이 없다는 이야기 들었을 때의 자괴감과 절망을 잊지 못한다. 3년동안 노력했는데 반응있는 약도 없고, 왜 아내는 악화되기만 할까라며 고민에 빠졌다"라고 회상했다.
 
그러다 김 씨의 아내는 BRAF 변이가 있다는 사실을 알게됐다.
 
BRAF 변이는 전 세계 비소세포폐암 환자들 중 약 1~3%에서 발견되는데, 표준화학요법 치료 시 별다른 효과가 나타나지 않아 새로운 치료법에 대한 요구가 절실했다. 또 공격적이고 환자의 예후를 악화시킬 수 있기 때문에 신속한 치료가 중요한 것으로 알려져 있다.
 
다행히 국내에는 '라핀나+매큐셀' 병용요법이 BRAF 변이 폐암에 적응증을 갖고 있어, 김 씨의 아내는 바로 치료를 시작했다.
 
김 씨는 "2018년 5월 해당 치료제를 투약하자마자 아내는 효과를 봤고, 지금도 잘 버티고 있다. 하지만 딸이 청원글을 쓰게된 것은 비용의 문제였다"고 설명했다.
 
현재 라핀나와 매큐셀은 흑색종에 급여가 되고 있다. 반면 폐암에서는 비급여이기에 해당 환자군에서는 경제적인 부담감이 상당한 편. 
 
김 씨는 "왜 급여가 안될까? 목숨이 걸리는 문제인데라는 의문은 계속된다. 극소수의 돌연변이 폐암 환자의 생명이 건보재정에 그만큼 큰 영향을 미치는걸까? 정부가 하루 빨리 적재적소 필요한 곳에 재정을 써주길 바란다"고 요청했다.


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Q. 효과가 있다는 임상데이터가 있는데, 급여가 지연되는 이유는 무엇인가?
 
이대호 교수 = 바라보는 가치가 다르기 때문이다. BRAF 변이 폐암 사례와 같이 이런 케이스는 계속 생기고 있다.
결국 제약사와 정부가 중간에서 타협해야 할 부분이다. 단도직입적으로 정부가 보는 치료제의 가치, 환자분들이 보는 가치가 다르다.
 
2~3개월 연장시켰다는 생존기간 데이터를 놓고 볼 때, 환자에게는 그 몇개월이 더할 나위 없이 큰 가치가 된다.
 
반면 우리나라와 같은 건강보험제도 하에서는 치료제의 평가를 표준치료 대비 얼마나 효과가 있는지로 판단한다.
 
BRAF 변이 환자에 사용되는 '라핀나+매큐셀'은 악성 흑색종에 먼저 급여가 됐는데, 이는 원래 표준치료보다 10개월 정도의 유의성이 입증됐다.
 
그런데 폐암은 기존 표준치료보다 5개월 수준의 향상이다. 그렇다면 정부가 느끼는 약의 가치가 달라지는 것이다.
 
면역항암제도 비슷한 케이스이다. 면역항암제는 흑색종을 시작해 폐암 등 적응증이 너무 많아졌다. 그런데 암종마다 효과나 조건이 달라 매번 그 가치가 달라진다.

 
Q. 어떤 질환은 신약 개발이 잘되는데, 어떤 질환은 그렇지 않다.
 
이대호 교수 = 암치료의 환경에 대해 설명을 해야할 것 같다. 폐암은 30년동안 꾸준히 발전해 초기와 지금은 현저히 다른 치료환경이 만들어졌다.
 
반대로 위암, 간암 등 소화기암은 발전하지 못하고 있다. 위암의 경우 우리나라에서는 흔하지만 다른 나라에서는 희귀암에 속하기 때문이다. 그래서 제약사가 개발을 하지 않거나, 해외 정부 정책에 외면되는 등 치료 발전이 느려지는 경우도 있다.

 
Q. 치료제는 왜 계속 비싸지는가? 이 비싼 가격의 치료제가 급여가 되기 점점 힘들어지진 않을까?
 
이대호 교수 = 엄연히 말해 제약사들이 약을 개발하기 위해 투자한 비용을 회수하기 위해서다.
 
최근에는 약을 개발하는 비용이 더 많이 든다. 새로운 기전과 새로운 질환의 약의 개발이 힘들어졌기 때문이다. 그렇게 되면 기본적으로 약값의 문제가 뛰기 시작한다. 이는 전세계가 고민하는 문제다.

개인적으로 건강보험 재정이 더 많아졌으면 좋겠다. 예전에 일본은 허가가 되면 거의 모두가 급여가 됐다. 우리나라보다 6배가 높은 500조라는 건보재정이 있어 여유가 있는 편이었다.
 
그런데 최근 일본조차 약값이 계속 비싸진 나머지, 올해부터 치료제를 일일이 평가하기로 했다. 약가 제도 개편을 통해 이를 보완하려고 한 것이다.
 
우리나라는 별도로 어떤 방법을 찾을 수 있을까?
 
제약사가 재정을 부담시키는 방법, 질환별로 비중을 달리하는 방법 등을 들 수 있다.
 
질환 별로 비중을 달리하라는 것은 위중도가 낮은 질환 것을 끌어당겨 위중도가 큰 것에 더 재정을 투여하는 방법이다. 
 
5년 사이에 암환자에 투입하는 재정이 점차 늘고 있긴 하다. 그렇지만 어디까지 중증으로 인정하고 적극적으로 설정할지 논의가 필요하다. 




[출처: 메디파나뉴스 박으뜸 기자 http://medipana.com/news/news_viewer.asp?NewsNum=238179&MainKind=A&NewsKind=5&vCount=12&vKind=1]